臨時透析を希望の方

臨時透析を希望される患者様へ

東京への旅行や出張、帰省などで臨時透析を希望される方はご連絡ください。

基本、電話での確認となりますが、お伺いする内容がいくつかあります。
事前に「臨時透析FAX依頼書」に記入の上、FAX頂いてからご連絡いただきますと、当方の聞き違えなどでご迷惑をおかけする事を無くせると考えております。

臨時透析FAX依頼書について

患者様申し込み用と医療機関申し込み用の2種類を用意しております。何れかお選び頂き、FAX頂ければと思います。
また予定日が決定しましたら、1週間前までに紹介状、透析条件などを当院へ通院している透析施設からFax (03-3941-4282)頂ければと思います。万一、キャンセルの場合は前日までにご連絡ください。

旅行・臨時透析FAX依頼書のダウンロード
患者様申込み用 WORD版WORD版 PDF版PDF版
医療機関申込み用 WORD版WORD版 PDF版PDF版

03-3941-4282

臨時透析当日について

  • 臨時透析当日は、健康保険証、特定疾病療養受領証、障害者医療費受給者証、診療情報提供書をご持参ください。
  • 当院では、パジャマ、バスタオル、フェイスタオルのご用意はありますが、透析中に必要な内服薬や止血ベルトなど必要な方はご持参下さい。勿論、ご自身のパジャマやタオルをご持参頂いても構いません。
  • 臨時透析回数が1回の場合は透析治療が済みましたら、3階総合受付にてお会計をお願いいたします。
  • お使いの健康保険証・医療証類に応じて、一部負担金をいただき、当院での診療情報提供書、透析治療経過のコピーをお渡しします。